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06/03/2012

Dépenser mieux pour soigner mieux ?

Benchmark européen sur le financement des établissements de santé

Entrée en vigueur partiellement et progressivement à l'hôpital depuis 2004, la tarification à l'activité (T2A) est le nouveau mode de financement des établissements de santé, qui prévoit une rémunération à l'acte médical : à chaque acte hospitalier correspond désormais un code, lequel ouvre droit à un financement précis de la part de l'Assurance Maladie.

Malgré la simplicité apparente, la mise en œuvre de ce nouveau dispositif n'a pas produit les résultats escomptés en termes de maîtrise des coûts, comme le souligne la Cour des comptes dans son bilan de mi-parcours : "telle qu'elle a été mise en œoeuvre, déconnecte les tarifs des coûts de production, sans faciliter la maîtrise de la dépense hospitalière" (rapport 2009).

Un petit tour chez nos voisins européens peut se révéler instructif en matière de pistes d'amélioration.

De la budgétisation globale à la tarification à l'activité : un mouvement européen

  • Avant la T2A : le financement des établissements de santé se basait sur une allocation de ressources reconduite par rapport aux budgets de l'année précédente. Les moyens étaient donc déconnectés de l'évolution de l'activité, qui n'avait aucune influence sur l'autorisation de dépenses de l'année suivante.
  • Avec la T2A : les ressources sont calculées à partir d'une estimation d'activités et de recettes, et c'est le niveau d'activités qui génère les recettes. Dans ce mode de financement, chaque séjour est classé dans un groupe homogène de malades (GHM ; DRG aux Etats-Unis) faisant l'objet d'un tarif, correspondant à un groupe homogène de séjours (GHS).

La France n'est pas le premier pays à introduire une tarification à l'activité des soins hospitaliers.
La première instauration remonte à 1983 aux Etats-Unis, dans le cadre du programme d'assurance publique Medicare, avec la mise en oeœuvre d'une classification médico-économique des séjours des patients dans des groupes de pathologies, les « Diagnosis Related Groups » (DRG).

Depuis, une vingtaine de pays (surtout européens) ont rejoint ce système de financement, la France se trouvant plutôt en queue de peloton.

 

La T2A en Allemagne, Italie et Royaume-Uni : principes communs, déclinaisons différentes

Le présent benchmark se focalise sur trois pays européens de taille comparable à celle de la France et qui ont mis en œuvre leur système de tarification à l'activité quelques années plus tôt.
Les objectifs qui sous-tendent la mise en place de la T2A sont semblables dans les quatre pays :

  • Limiter les dépenses de santé;
  • Garantir l'équité dans l'allocation des ressources;
  • Responsabiliser financièrement le management hospitalier;
  • Développer le pilotage médico-économique.

En revanche, les déclinaisons nationales concrètes diffèrent sur des points plus ou moins importants :


 

Quelques idées à reprendre pour résoudre les défis de la T2A

Sept ans après l'introduction de la T2A en France, certaines questions restent ouvertes. Trois points en particulier pourraient être améliorés en s'inspirant des autres pays.

Premier défi : un pilotage déconnecté du financement : aujourd'hui en France le nombre d'acteurs présents dans le financement des établissements de santé rend difficile un pilotage « par le financement », notamment à cause de la dualité existante entre le « payeur » (l'Assurance Maladie) et le « régulateur » (le Ministère de la Santé et les ARS).

  • Des fonctions de régulation et de paiement exercées par un même acteur (Royaume-Uni, Allemagne, Italie) : dans les trois pays pris en compte dans le benchmark, un même acteur cumule les fonctions de régulation (définition des ressources allouées) et de paiement. Cela permet un pilotage plus contraignant des établissements, en particulier à travers des contrats liés au financement.
  • Une utilisation du contrat établissement / tutelle comme véritable outil de pilotage(Allemagne, Royaume-Uni, Italie) : en France dans les contrats avec les établissements, les objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) ne sont pas pleinement mis en œuvre puisque il n'existe pas de sanctions prévues en cas de dépassement ou de non atteinte des objectifs. Sur le modèle des autres pays, les contrats pourraient devenir de véritables outils de pilotage et encadrement du niveau de qualité des soins.

Deuxième défi : des actes médicaux sous-évalués : la tarification à l'activité demande une analyse et une mise à jour constante du coût des différents actes médicaux, le risque étant de sous-évaluer le coût de certains actes.

  • Un calcul des tarifs basé sur l'ensemble des établissements du pays (Royaume-Uni) : au Royaume-Uni les tarifs sont définis en se basant sur des données en provenance de l'ensemble des établissements (en France à partir d'un échantillon seulement). Cette méthode permet de lier les tarifs aux coûts et de rendre plus transparente la procédure de fixation des tarifs. La condition incontournable et préalable à l'adoption d'un tel système est bien évidemment l'existence d'outils de comptabilité analytique puissants, ce qui n'est pas le cas actuellement en France.

Troisième défi : une maîtrise des coûts remise en cause par l'inflation des hospitalisations : l'introduction d'une tarification à l'activité incite mécaniquement à augmenter l'activité hospitalière (notamment en réhospitalisant des patients pour des soins mineurs qui se faisaient auparavant à leur domicile ou en privilégiant les soins les plus profitables). Tout le problème réside dans la conciliation entre maîtrise des coûts et maintien de la qualité des soins.

  • Des protocoles de soins qui garantissent un niveau de qualité optimal à moindre coût(Royaume-Uni) : au Royaume-Uni lorsqu'un protocole utilisé par un établissement se révèle pertinent sur le terrain en termes d'amélioration de la qualité et de réduction des coûts de prise en charge, automatiquement les tarifs nationaux sont réduits d'autant afin de pousser tous les autres établissements à appliquer ce nouveau protocole.

En temps de crise et de réductions budgétaires, « dépenser mieux pour soigner mieux » n'est plus une option mais un impératif. Classée première au monde en 2000 par l'OMS pour son système de santé, la France a désormais des leçons à prendre de ses voisins européens, pour se doter d'une T2A moderne et aboutie.

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