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04/06/2013

Climat social dans les hôpitaux : l'absentéisme, révélateur d'un malaise profond ?

Quand la cadence des réformes empêche l'assimilation, quand le souci de performance devient obsessionnel, quand les médecins descendent dans la rue et quand l'absentéisme va croissant, qui contesterait l'existence d'un malaise à l'hôpital ? Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, en est la première convaincue.

En septembre dernier, elle a initié un « Pacte de confiance » visant à rénover le dialogue avec l'ensemble des professionnels hospitaliers, en affirmant qu'« au cours de ces dernières années, le service public hospitalier a été mis en cause. L'approche marchande de la santé et l'objectif prioritaire de production d'activité ont occulté les valeurs fondatrices du service public hospitalier ». Plus que d'un malaise, il s'agirait donc d'une perte de repères, d'une altération du sens de la mission de service public de l'hôpital.
Qu'en est-il réellement ? Pour contribuer à la réflexion sur la situation de l'hôpital public aujourd'hui, Sia Partners a récemment mené une enquête sur le climat social des hôpitaux en partenariat avec OpinionWay.

Des métiers dont la nature n'a pas fondamentalement changé

Premier constat de l'enquête : les réformes successives n'ont pas entraîné de bouleversement majeur des métiers de l'hôpital. 95 % des personnes interrogées affirment que la nature de leur travail n'a pas changé et que le cœoeur du métier hospitalier reste la relation avec le patient. Les métiers de l'hôpital conservent une vraie spécificité et l'impression que les patients verraient dans les soins hospitaliers une prestation de service comme un autre reste minoritaire (30 % du personnel hospitalier). En revanche, 65 % des médecins estiment que l'exigence des patients augmente et rend plus difficile l'exercice de leur métier.

 

Des conditions de travail qui se dégradent

Les conditions de travail à l'hôpital sont loin d'être toujours faciles. Les métiers hospitaliers se caractérisent par un temps de travail important, notamment pour les médecins : 63 % d'entre eux travaillent plus de 50 heures par semaine.
Par ailleurs, la fatigue physique engendrée par les activités de soins est un facteur de pénibilité non négligeable. Le personnel soignant est fréquemment confronté au port de charges lourdes (manutention de patients, charriots de soins, brancardage, etc.), susceptible de générer des troubles musculo-squelettiques. Le vieillissement des patients accentue ce phénomène : moins les patients sont valides, plus il faut les soutenir ou les porter pour les gestes de soins et d'hygiène.

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Le climat de travail est aussi marqué par des facteurs de stress. La situation se serait d'ailleurs détériorée depuis trois ans. Il faut aller plus vite, parfois au détriment du temps passé avec les patients : il en résulte une fatigue nerveuse ressentie par 89 % du personnel hospitalier.

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La nécessité de réformer la gestion des hôpitaux est reconnue par tous...

En ce qui concerne la gestion des hôpitaux, la grande majorité des agents appellent des réformes de leurs vœux.

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...mais les réformes en cours sont jugées inefficaces et sont mal connues des agents.

Toutefois, malgré une perception plutôt positive de la démarche, les réformes en cours n'ont qu'une efficacité limitée aux yeux du personnel hospitalier. Et dans l'ensemble, seulement 38 % du personnel hospitalier s'estiment informés correctement sur ces réformes.

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L'absentéisme, symptôme des contradictions de l'hôpital public ?

Dans ce contexte, on peut se demander si l'absentéisme n'est pas un symptôme des contradictions de l'hôpital public. Le taux d'absentéisme de la fonction publique hospitalière a en effet augmenté ces dernières années et atteignait 10,10 % en 2011[1].

L'absentéisme concerne essentiellement le personnel non médical (seuls 16 % des médecins ont été absents au cours de l'année passée - hors congés payés et RTT - contre 34 % du personnel paramédical), et il s'agit surtout d'un absentéisme pour maladie ordinaire (63 % des absences). Cet absentéisme peut être le signe d'une dégradation des conditions de travail : les troubles musculo-squelettiques générés par le port de charges lourdes (brancardage, manutention de patients, charriots de soins, etc.) ou un climat de travail particulièrement détérioré obligent parfois les agents à s'arrêter.

Par ailleurs, l'absentéisme est souvent le signe d'un mal-être, lorsque le sens du travail n'apparaît plus clairement et que les agents se démotivent. Les agents ont le sentiment qu'ils ont de moins en moins de temps pour réaliser les tâches qui sont au coeœur de leur métier (soins, relations avec le patient).
Néanmoins, si ces éléments ne sont pas sans impact sur l'absentéisme, l'enseignement de l'enquête menée par Opinion Ways pour SiaPartners est qu'ils semblent demeurer marginaux : le personnel hospitalier est globalement satisfait de son métier.

 

Il n'y a pas de véritable malaise de l'hôpital public...

Malgré des conditions de travail qui tendent à devenir plus difficiles et une relation au patient marquée par une exigence plus forte, 73 % du personnel hospitalier se dit satisfait de son métier (76 % pour les médecins, et 68 % pour le personnel non médical). Sont mis en avant le caractère passionnant et enrichissant des métiers, ainsi que les relations humaines avec les patients, et entre collègues. En outre, 40 % des personnes interrogées ont le sentiment d'avoir plus d'autonomie au sein de leurs fonctions par rapport à il y a trois ans.

Plusieurs bémols viennent néanmoins nuancer ce constat : contraintes administratives trop importantes, manque de reconnaissance, manque de temps avec les patients ou encore mauvaises conditions de travail. Par ailleurs, 54 % des agents jugent que la communication interne au sein de leur établissement n'est pas satisfaisante.

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...mais des réformes dont certains aspects doivent être adaptés à la réalité du terrain...

Avec les récentes réformes, la logique de la performance est entrée à l'hôpital. C'est une avancée essentielle qui a permis d'engager la rationalisation de la gestion des établissements et sur laquelle il serait désastreux de revenir. Toutefois, cette logique de performance doit être appliquée avec discernement afin de ne pas nuire à la qualité du service public, et c'est bien là que semble se situer l'enjeu des années à venir.
Concernant la T2A, sans doute faut-il en adapter le principe pour les polypathologies complexes ou les maladies chroniques qu'elle ne finance qu'imparfaitement. Le rapport Couty remis le 4 mars dernier à Marisol Touraine par les groupes du travail du Pacte de confiance préconise de mettre en place un mode de financement des maladies chroniques qui soit adapté au parcours de soin du patient. Dans cette perspective, le ministre a demandé que des propositions concrètes soient formulées pour mieux « ancrer le financement dans une logique de parcours ».
D'autre part, comme le souligne le même rapport, les Agences régionales de santé (ARS) souffrent d'un déficit de confiance de la part des acteurs hospitaliers. Bureaucrates trop éloignés de la réalité du terrain selon certains, idéalistes de l'équilibre budgétaire selon d'autres, leur tutelle sur les hôpitaux est souvent jugée trop directive - notamment dans le cadre des contrats de retour à l'équilibre financier - et leurs objectifs irréalistes. Ainsi que l'affirme le rapport, les ARS « doivent certainement réguler et plus clairement fixer les règles et les objectifs, accompagner les acteurs dans leurs démarches, évaluer, et moins se préoccuper de la gestion interne ». Mais plus fondamentalement, c'est une révolution culturelle qu'il faudrait initier au sein des ARS. Trop distantes du terrain, elles pêchent par leur méconnaissance des contraintes du métier : il est urgent de favoriser les occasions de contact avec les agents hospitaliers. Pourquoi ne pas prévoir une immersion périodique du personnel des ARS au sein des services de soins, car rien ne vaut l'expérience pour connaître un métier.

 

...et qui sont insuffisamment abouties.

S'il est évident que des adaptations sont nécessaires, n'en concluons pour autant que tout le travail accompli jusqu'ici doit être rejeté. L'efficacité des réformes initiées reste limitée parce qu'elles ne sont pas suffisamment abouties.

C'est sans doute sur le plan des ressources humaines que la chose est la plus frappante. Alors que des objectifs de performance sont assignés aux hôpitaux, le statut de la fonction publique hospitalière reste très contraignant pour les agents et laisse peu de possibilités aux cadres pour récompenser les agents performants. Il est donc difficile de rétribuer à sa juste valeur l'investissement des agents. La rigidité du cadre RH semble contradictoire avec les ambitions de performance affichées et nécessiterait d'être assoupli. Il s'agit en effet de donner à l'hôpital les moyens de ses ambitions.

La solution est-elle alors, comme le suggère le rapport Couty, dans une rénovation du dialogue social ? Ou dans des concessions aux organisations syndicales, telles que la suppression du jour de carence annoncée pour 2014 ? Ou encore dans le « détricotage » des réformes précédentes sous-entendu par le bilan critique qui doit être mené sur la structuration de l'hôpital en pôles ? Nous nous permettons d'en douter. Plutôt que des mesures de circonstances ou des contre-réformettes, l'urgence est de donner une cohérence d'ensemble à la réforme de l'hôpital qui s'opère depuis quelques années et de désigner un cap clair pour le monde hospitalier.

 

 

[1] Source : SOFCAH

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