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10/01/2012

Arrêt sur images - Premier bilan du pilotage des ARS

Les Agences Régionales de Santé (ARS) remplacent depuis le 1er avril 2010 les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), qui avaient été créées en 1996 pour piloter la réforme de l'hospitalisation publique et privée. Avant de souffler leur deuxième bougie, un premier bilan du pilotage des ARS s'impose : la contractualisation avec les établissements de santé constitue un levier majeur pour atteindre les objectifs pluriannuels fixés, notamment par la responsabilisation des acteurs de santé qu'elle induit dans la conduite de la performance hospitalière et de l'excellence de santé publique sur le territoire.

Depuis le 1er avril 2010, les agences régionales de santé (ARS) ont pour mission de piloter la politique de santé en région. Elles remplacent ainsi, entre autres, les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), qui avaient été créées en 1996, pour mettre en oeuvre la réforme de l'hospitalisation publique et privée.

Force est de constater que leur tâche n'est pas aisée dans la mesure où les ARS doivent encore prouver leur légitimité et leur crédibilité auprès des établissements de santé et médico-sociaux. La loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire » (HPST) du 21 juillet 2009 a défini le cadre de leur pilotage et leur périmètre d'intervention. A un peu moins de deux années d'existence, un premier bilan de l'action des ARS peut être réalisé : les ARS ont mis en place les outils de pilotage, notamment par la contractualisation. Elles ont su s'appuyer sur une politique réaliste en instaurant une relation de confiance avec les établissements de santé. L'assise d'une nouvelle gouvernance, pour pérenniser cette collaboration, est le principal enjeu pour la période à venir.

La contractualisation : un outil de pilotage efficace pour atteindre les objectifs fixés aux ARS

Au départ, la création des ARS reposait sur un double objectif pour les pouvoirs publics :

  • Disposer d'un pilotage unifié au niveau régional ;
  • S'appuyer sur un pilotage plus efficace et plus responsable, tant des politiques de santé que de leur efficience.

 

Pour ce faire, des outils de pilotage ad hoc ont été mis en place :

  • D'abord, et au-delà de la nomination d'un directeur aguerri à la tête de chaque ARS, le conseil de surveillance, présidé par le Préfet de Région, permet de faire le lien entre la politique de santé et les autres politiques publiques au niveau régional ;
  • Ensuite, l'ARS dispose juridiquement de moyens de pression, et même de coercition, à l'égard des établissements de santé et médico-sociaux pour impulser une dynamique de transformation, tels que le contrôle budgétaire (de l'approbation de l'état de recettes et de dépenses fixé par le directeur de l'hôpital, au placement d'un établissement public de santé sous administration provisoire si aucune mesure d'assainissement budgétaire n'est prise) ou la contractualisation (sur l'équilibre financier, la transformation des activités ou encore sur les actions de coopération à mettre en oeuvre entre les établissements) ;
  • Aussi, grâce à la maîtrise d'un budget cohérent par rapport à l'étendue de leur mission (1 015M€ au total pour 2011 dont près de 150M€ pour l'Ile de France), les ARS ont les moyens de mettre en oeuvre la politique de santé publique ;
  • Enfin, et sans être exhaustif, la mise en place des premiers contrats d'objectifs pluriannuels (2011 - 2013) associés à des indicateurs précis, fixe un cadre d'intervention à court-moyen terme réaliste et ambitieux.

Parmi ces outils, la contractualisation semble aujourd'hui constituer un levier de pilotage efficace pour responsabiliser les établissements de santé, et ce, à double titre :

  • D'une part, le contrat de performance, dont le premier a été conclu par le CHU de Bordeaux en novembre 2010, établit des objectifs qualitatifs et quantitatifs sur mesure en fonction du contexte et de l'historique de l'établissement,
  • D'autre part, la contractualisation est à la fois visible (large communication dans la presse) et lisible (énumération d'objectifs clairs) pour l'opinion publique. Par là même, les établissements s'engagent, dans une logique de résultat, qui fera l'objet d'un suivi régulier non seulement par les ARS mais aussi par la presse, dans la mesure où les citoyens locaux sont friands d'information sur la qualité de leurs services publics de proximité, de surcroît lorsqu'il s'agit du service public de santé.

Elle est dès lors le meilleur moyen pour les ARS d'atteindre leurs objectifs et de remplir leur mission, puisqu'elle établit le socle d'une démarche de transformation commune et approuvée par tous.

 

La mise en oeuvre d'une politique réaliste et d'une relation de confiance, clé de voûte d'un pilotage réussi

Le véritable atout des ARS est d'avoir compris l'intérêt de mobiliser les établissements de santé et médico-sociaux sur un mode collaboratif plutôt que par l'établissement d'un pilotage « à la menace ». En effet, vu les moyens de pilotage dont disposent les ARS, contraindre les établissements pourrait être un moyen simple d'arriver à leur fin. Pour autant, les ARS ont privilégié le pragmatisme et le dialogue pour asseoir leur légitimité et leur crédibilité ; l'objectif étant de démontrer aux établissements qu'ils ont tout à gagner de la contractualisation, notamment par un régime d'intéressement. Bien entendu, cette démarche en est encore à ses prémices, mais l'instauration d'une confiance réciproque semble progressivement s'installer.

A titre d'illustration concernant la collaboration naissante entre les ARS et les établissements sanitaires, l'ARS d'Ile de France a récemment impulsé une réflexion sur l'orientation stratégique de la fonction RH au sein des établissements de santé de cette région. Afin de mener à bien ce projet, elle a cherché à impliquer un petit nombre d'établissements pilotes pour trouver collégialement les pistes d'avenir de ces métiers au coeœur de la transformation hospitalière. Il ne s'agit donc pas d'imposer mais bien de co-construire.

Par ce type de démarche proactive et collective, les ARS ont toutes les chances à la fois de consolider la performance et l'excellence hospitalière mais surtout de devenir l'acteur incontournable de la réussite de la politique de santé en France.

 

Asseoir cette nouvelle gouvernance, l'enjeu de demain

Le véritable enjeu pour les ARS est dès lors d'asseoir cette nouvelle gouvernance. Pour ce faire, elles devront prouver aux établissements qu'elles jouent les règles du jeu, en tenant leur engagement à l'égard de ceux qui auront su manifester le plus de volonté dans leur démarche de transformation, et ce, dès l'issue de la phase de lancement (2011-2013).

Il s'agira pour elles de trouver un équilibre pour mener à bien les réformes de santé, ô combien difficiles en cette période de « crise ». Ce mouvement devra nécessairement s'appuyer sur :

  • la réaffirmation permanente du « sens » des politiques de santé ;
  • une articulation à trouver avec l'ANAP ;
  • un positionnement à clarifier et certainement à faire évoluer vis-à-vis des établissements dans une double logique de prestataire de services et/ou à leur service ;
  • et l'assainissement progressif des finances publiques de santé, avec notamment, la réduction du déficit conséquent de certains CHU.

 

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