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01/12/2017

Sortir de l'hospitalo-centrisme français (3/3)

Cet article est le dernier article sur le sujet de l'hospitalo-centrisme français. Il confronte les notions de parcours de soins, de santé et de vie

Pour lire les 2 articles précédents, c'est par ici (1) et ici (2)

 

Être plus ambitieux que le parcours de soins : vers le parcours de vie

L’interdisciplinarité comme clé de la notion de parcours 

L’interdisciplinarité se distingue de la pluridisciplinarité par « une plus grande interactivité, une véritable dynamique de groupe (nécessitant une formation spécifique, une supervision et un travail d’entretien très régulier) ; elle s’applique tout particulièrement à la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques et/ou complexes nécessitant l’interaction entre métiers et compétences différentes. »[1]

Cette interdisciplinarité doit intervenir à la maille d’un bassin de vie[2], englobant ainsi ses problématiques et y apportant des réponses adaptées. Si le GHT est positionné de manière pertinente pour assurer ce rôle, il ne couvre que le recours hors ambulatoire. Ainsi, l’ARS semble davantage pertinente pour demain développer les parcours avec une vision d’une part territoriale, mais aussi de long terme. Cela suppose un changement culturel au sein des ARS, afin de se détacher d’une culture administrative jusqu’à maintenant intrinsèquement de guichet de financement et de contrôle. Cela supposera aussi de s’appuyer mais aussi de dépasser le modèle des incitations fiscales, et plus largement financières, pour plutôt construire des communautés de professionnels de santé territorialisées animées par l’idée de penser le patient dans sa globalité. Les documents de Stratégie Régionale de Santé des ARS devront à cet égard être établis en concertation et en ce sens. Cette proposition de positionnement des ARS implique enfin de réformer leur gouvernance en y approfondissant la démocratie sanitaire.

Penser plus globalement le parcours de vie

Cette proposition amène plus largement à sortir du seul parcours de soins, voire même du parcours de santé, pour penser le parcours de vie du patient :

Cette transition – ambitieuse et complexe – suppose d’entamer de vastes chantiers et réformes.

Le premier chantier est organisationnel. Si « l’amont » de l’hôpital mérite pleinement d’être renforcé – et des pistes sont évoquées ici -, « l’aval » ne doit pas être oublié en soutenant par exemple les soins de suite, et l’hospitalisation à domicile. Une des pistes pourrait être en outre de réfléchir à la mise en place d’un temps et de moyens dédiés que pourrait mobiliser le coordonnateur de parcours, pour accompagner le patient dans son parcours, notamment pour les maladies chroniques. Cela aiderait à recentrer l’hôpital sur ses missions d’excellence, et par la même occasion permettrait à ce coordonnateur de parcours (le médecin traitant par exemple) de jouer le rôle de pivot entre professionnels de santé. Enfin, les liens entre médecin et hôpital doivent être développés mais de manière simple : ligne téléphonique d’accès direct, messagerie sécurisée, afin de pouvoir hospitaliser un patient sans passer par les urgences ou pour obtenir aisément des résultats d’examen.

Le second chantier vise les manières de travailler. Le système tarifaire tant en ambulatoire qu’à l’hôpital peut être remodelé pour encourager l’interdisciplinarité. Plus largement, des protocoles de coopération entre le médecin et les autres professionnels de santé, fondés sur les besoins de ces professionnels peuvent être développés. L’exercice en structures collectives interdisciplinaires (avec des généralistes, des spécialistes, d’autres professionnels de santé, et des professionnels du médico-social) comme les maisons et pôles de santé, peut être favorisé et accompagné si ces structures répondent aux problématiques du bassin de vie grâce à un projet de santé élaboré collectivement. A cet égard, on peut regretter que le plan d’investissement dévoilé par la Ministre de la Santé ne consacre que 400 millions d’euros à ces structures, contre 3,5 milliards pour l’hôpital, et qu’il ne soit pas accompagné d’un outil d’évaluation de leur pertinence, tant cette dernière varie d’un territoire à l’autre. Le temps dédié à la prévention dans les formations initiales et continues des professionnels de santé peut être pertinemment approfondi, tout comme le temps de formation sur les opportunités offertes par le numérique en santé, et son apport dans la construction du parcours de vie. Sur le sujet plus large du numérique, l’inscription des actes de télémédecine dans le remboursement des actes, et ce dès le PLFSS pour 2018, devrait envoyer un signal clair aux professionnels de santé et jouer un effet-levier. Toutefois, dans le plan d’investissement, seuls 50 millions d’euros sont fléchés vers la télémédecine, alors que la nécessité d’y investir considérablement plaide pour une enveloppe plus grande.

Le troisième chantier est plus profond car culturel. Grâce à l’ouverture et à la profusion des données de santé, le pari serait de faire des patients des adultes éclairés sur les risques et le choix de leur parcours de santé, par exemple en leur proposant des outils de suivi de leur santé et de gestion de leurs comportements. La politique nationale de prévention pourrait être davantage armée en informant davantage le grand public mais aussi les professionnels de santé sur les comportements à adopter et en développant une politique non pas moralisatrice, mais plutôt incitative, qui pourrait par exemple passer par le nudge[3], comme l’a fait le gouvernement britannique en améliorant la circulation des ordonnances entre professionnels de santé[4]. Enfin, la logique de parcours de vie du patient implique que les professionnels de santé soient eux-mêmes dans une logique de parcours et de mobilité, par exemple en développant l’exercice des professionnels de santé de ville à l’hôpital, et vice versa. La compréhension de l’environnement professionnel de l’autre permettra demain de mieux travailler main dans la main.

 


[1] Jean-Philippe ASSAL, 1996.

[2] A l’issue d’une concertation organisée par le Conseil national de l’ordre des médecins, 35 000 médecins ont plaidé pour la création d’un « bassin de proximité santé » qui recoupe cette idée.

[3] « Le Nudge, un coup de pouce à l’action publique », accessible via ce lien sur le blog Secteur public et Santé de Sia Partners

[4] « Great communication in healthcare can save lives », Ara Darzi, The Guardian. Consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien.

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