• Print
  • Decrease text size
  • Reset text size
  • Larger text size
23/11/2017

Sortir de l'hospitalo-centrisme français (2/3)

Cet article est le second d'une série de trois articles sur le sujet de l'hospitalo-centrisme français. Il se penche sur les réformes qui, depuis une dizaine d'années, ont « décentré » le système de santé français.

Déjà en 2003, et sans aborder frontalement la notion de parcours, le rapport de la Commission de réflexion « Ethique et Professions de Santé »[1] présidée par Alain Cordier soulignait la nécessité de traiter « non une maladie, mais un malade », avec son passif, son environnement, de manière à le replacer plus globalement dans un diagnostic pluridisciplinaire.

Les premiers parcours de soins ont été le fait d’initiatives locales

Dans les années 1980, les réseaux de soins créés à l’initiative des professionnels de santé dans les territoires sont ainsi les premiers à penser et pratiquer le soin comme coordonné entre professions. Ils sont le plus souvent structurés autour d’une pathologie (ex. : le diabète) ou d’un type de patients (ex. les personnes âgées).

Les initiatives locales continuent aujourd’hui de prospérer. En évitant les contraintes et les effets-tunnel des grands projets nationaux, ce sont souvent celles qui ont le plus de résultats. Ainsi, en 2015, les médecins et la Direction du Centre Hospitalier de Douai – 250 000 habitants, 343e sur 348 territoires de santé de France au classement des indicateurs de santé – ont rencontré les professionnels exerçant en ville, soutenus alors par l’URPS du Nord – Pas-de-Calais. Un « plan d’action-qualité » a été monté pour créer un annuaire partagé entre médecins de ville et médecins hospitaliers afin de faciliter les échanges d’informations et encourager le retour au domicile du patient. 18 lignes d’accès direct aux spécialistes hospitaliers ont également été créées depuis le cabinet du médecin traitant.[2]

Ces initiatives locales ont été en parallèle accompagnées d’évolutions juridiques et de dispositifs de soutien.

Les pouvoirs publics nationaux – Etat, Assurance maladie, etc. – ont amorcé le virage ambulatoire via différents leviers.

La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009 pose les jalons de la notion de parcours :

  • En organisant le système sanitaire en 3 niveaux progressifs :
    1. Les soins de 1er recours, où le médecin généraliste oriente le patient dans le système de soins,
    2. Les soins de second recours dispensés par les médecins spécialistes et les établissements spécialisés,
    3. Les soins de 3e recours dispensés par les CHU et les hôpitaux spécialisés.
  • En encourageant les outils de coordination des soins : dossier médical partagé, télémédecine.
  • En soutenant le développement professionnel continu dans une logique d’amélioration continue.

Toutefois, ces évolutions semblent insuffisantes pour mettre en œuvre pleinement une démarche de parcours de patient.

En 2013, la Stratégie Nationale de Santé renforce cette dynamique par exemple en appuyant les équipes de soins pluriprofessionnelles via notamment les structures d’exercice collectif, en créant un volet télémédecine dans les projets régionaux de santé des ARS, en renforçant le rôle des conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) où sont représentés les usagers du système de santé, etc.

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé pose la brique supplémentaire du parcours du patient en structurant l’offre de soins de 1er recours dans le cadre du parcours de santé. Ainsi, l’article L. 1411-1 du Code de Santé Publique est rédigé comme suit : « La politique de santé a notamment pour objectif d’organiser les parcours de santé afin de garantir la continuité des soins, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population dans un territoire donné en coordonnant les acteurs sanitaires, médicaux sociaux et sociaux ». Le médecin généraliste est ainsi placé comme l’acteur central du dispositif. Le glissement sémantique allant du parcours de soins vers le parcours de santé n’est d’ailleurs pas innocent (nous y reviendrons). Cette évolution est en outre cohérente avec les impulsions telles que les maisons et les centres de santé visant à organiser les professionnels de santé de 1er recours autour d’un projet de santé. Les maisons[3] et centres[4] de santé sont en cela souvent aidés par le FIR[5] des ARS, dont l’enveloppe nationale est de plus de 3 milliards d’euros en 2017. Enfin, la loi du 26 janvier 2016 abandonne les degrés de recours pour passer à une logique d’équipe de soins via les communautés professionnelles territoriales de santé, qui ont une finalité populationnelle.

Outre cette structuration de l’offre de premier recours, le législateur s’est également attaché à revoir l’organisation des soins hospitaliers. Si les Communautés Hospitalières de Territoire créées en 2009 par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires se constituaient sur une base volontaire, la loi de 2016 les remplace par les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) auxquels tous les établissements de santé avaient à adhérer avant le 1er juillet 2016. Ces GHT mettent en œuvre « une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité ». Pour répondre à cet objectif, un projet médical et un projet de soins partagés doivent être élaborés entre les établissements-parties au GHT.

Ces GHT sont en leur sein constitués en filières. Ces dernières – structurées autour d’une pathologie spécifique – doivent favoriser la mise en place d’une médecine de parcours articulant les différents acteurs de l’offre de santé (médecine de ville et hôpital) en fonction des problématiques de santé de la population dans un territoire donné.

En parallèle, de nombreux outils organisationnels et financiers ont été mis en place par les pouvoirs publics pour structurer les réseaux et les filières sur des pathologies spécifiques, tels que :

  • Le service de retour à domicile des patients hospitalisés PRADO initié en 2010,
  • Le PAERPA, parcours de santé des aînés, déployé depuis 2014 pour préserver l’autonomie des personnes âgées.

Ces outils – souvent sous format papier – prouvent par leurs difficultés de mise en place la valeur ajoutée du numérique dans la mise en place des parcours du patient.

Le numérique comme formidable levier d’émergence du parcours du patient

Les acteurs publics ont tenté de saisir l’opportunité du numérique pour construire des parcours en :

  • Favorisant le partage d’informations entre professionnels de santé, de ville comme ceux hospitaliers, et donc en permettant de réaliser un diagnostic concerté, qui soit de meilleure qualité, mais qui garantisse également une plus grande sécurité des soins.
    • A ce titre, la convergence des systèmes d’information des établissements-membres des GHT devra être réalisée au 1er janvier 2021. Elle devrait être à même de renforcer sinon le parcours de soins tout du moins la coordination entre professionnels de santé exerçant au sein du GHT.
    • Dans le cadre du plan d’investissements 2017 - 2021 et dans le prolongement des programmes « Territoire de soins numérique » et « Hôpital numérique », 550 millions d’euros sur 5 ans sont mobilisés par ailleurs sur 2 programmes :
      • Le programme « e-parcours » qui doit faciliter les échanges entre professionnels de santé de l’ambulatoire. Le décloisonnement peut même pertinemment se faire avec les acteurs médico-sociaux et sociaux pour penser plus largement un parcours de santé voire de vie. L’exemple réussi du portail Sundhek.dk au Danemark relevé par l’OCDE[6] montre ainsi la pertinence à décloisonner les acteurs du parcours du patient : hôpital, ville, acteurs de la politique sociale, etc.
      • Le programme « e-Hôp 2.0 » vise lui à faire mûrir les systèmes d’information hospitaliers, notamment en les ouvrant vers les patients et les établissements partenaires, mais aussi à renforcer la gouvernance SI, les compétences dans les établissements, et l’atteinte de prérequis fonctionnels fixés par la DGOS. 
    • Enfin, les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) développent des outils numériques au service des professionnels de santé. Cependant, ces derniers sont peu utilisés par les professionnels de santé, qui perdent en agilité et en simplicité par rapport à leurs outils actuels.
  • Conservant de manière plus exhaustive et fiable les données de santé du patient, et donc en favorisant les démarches de prévention, mais aussi en affinant les actions de soins de suite, de rééducation, et plus largement en fiabilisant le suivi des patients. A cet égard, les échecs successifs du DMP plaident pour un changement de paradigme.
  • Ouvrant considérablement la voie du soin à distance (télémédecine), il déleste l’hôpital de demandes peu justifiées et le recentre sur son cœur de métier tout en renforçant l’accès aux soins, notamment dans les zones rurales.

Le 1er septembre dernier, la Ministre des Solidarités et de la Santé a déclaré que « ces innovations numériques, technologiques et organisationnelles en santé » constituent un enjeu-clé pour notre système qui « manque encore d'agilité et de souplesse pour s'accaparer les innovations et les intégrer dans le système de soins »[7].  

Saisir le numérique comme levier de transformation pourrait pertinemment se faire avec le secteur privé, et particulièrement la French eHealth Tech dans une logique de start-ups d’Etat promue par ailleurs par la DINSIC[8]. En effet, le secteur privé a déjà contribué à un renversement de logique en se tournant directement vers le patient, et en lui donnant la responsabilité d’instruire une sorte de « pré-dossier patient », avec des services comme Doctolib ou Mondocteur.

L’ensemble de ces fortes évolutions autant législatives, qu’organisationnelles ou encore technologiques ont amorcé une déconcentration du système de santé français de l’hôpital vers l’ambulatoire. Ainsi, et à titre d’illustration, entre 1998 et 2015, le nombre de lits d’hospitalisation à temps complet installés, toutes disciplines et tous secteurs confondus, a baissé de près de 16 % entre 1998 et 2015, et ce malgré la hausse de la population :

En parallèle, le nombre de séjours en hospitalisation complète est quasi-stable dans le temps, quand le nombre de journées en hospitalisation partielle augmente, mettant en lumière la déconcentration de l’hôpital :

Toutefois, la notion de parcours du patient n’est pas encore pleinement mise en œuvre. Des propositions peuvent ainsi être formulées pour prolonger les efforts déjà engagés.

 

Dernier article la semaine prochaine, sur la transition à effectuer du parcours de soin vers le parcours de vie 


[1] Rapport de la Commission de réflexion « Ethique et Professions de Santé ». Consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien.

[2] Hôpitaux : pour « un projet collectif humaniste », par Renaud Dogimont, Directeur général du Centre Hospitalier de Douai, Le Monde. Consulté le 26 octobre sur ce lien.

[3] Définition donnée à l’article L. 6323-3 du Code de Santé Publique. Consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien.

[4] Définition donnée à l’article L. 6323-1 du Code de Santé Publique. Consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien.

[5] Fonds d’Intervention Régionale.

[6] « Digital government strategies for transforming public services in the welfare areas », Etude comparative, OCDE, 2016. Consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien.

[7] HENRY Marion, Numérique, innovations et télémédecine : des mesures à venir dans le PLFSS 2018 (Agnès Buzyn), 05/09/2017. Consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien.

[8] « Quel avenir pour l'informatique de l'Etat ? », consulté le 26 octobre 2017 sur ce lien sur le blog Secteur public et Santé de Sia Partners

0 commentaire
Poster un commentaire

Plain text

  • Aucune balise HTML autorisée.
  • Les adresses de pages web et de courriels sont transformées en liens automatiquement.
  • Les lignes et les paragraphes vont à la ligne automatiquement.
Image CAPTCHA
Saisissez les caractères affichés dans l'image.
Back to Top