• Print
  • Decrease text size
  • Reset text size
  • Larger text size
09/11/2017

Sortir de l'hospitalo-centrisme français (1/3)

Cet article est le premier d'une série de trois articles sur le sujet. Les deux prochains articles seront publiés dans les semaines à venir.

Encore aujourd’hui, le système de santé français est caractérisé par son hospitalo-centrisme, malgré des réformes récentes pour le rééquilibrer vers l’ambulatoire et développer plus largement une logique de parcours.

Comment se caractérise cet hospitalo-centrisme à la française ? Pourquoi n’est-il pas en capacité de répondre aux défis posés au système de santé français ? Comment approfondir et accélérer les réformes pour faire entrer définitivement le système de santé français dans une logique de parcours ? Un parcours, oui, mais vers quelle destination exactement ?

Le système de santé français accorde historiquement une place essentielle à l’hôpital

La place centrale de l’hôpital dans le système français s’illustre tout d’abord par le poids plus important en France des dépenses hospitalières par rapport au total des dépenses de santé, si on le compare à d’autres pays : 

Cet hospitalo-centrisme se caractérise également par le nombre de lits d’hospitalisation pour 1 000 habitants, qui est dans la fourchette haute européenne :

Autre comparaison internationale, la France compte 17,9 ETP[1] hospitaliers pour 1 000 habitants contre 11 en Allemagne[2].

Si l’hospitalo-centrisme français a bien su répondre aux besoins de la société française au sortir de la seconde Guerre mondiale par exemple en étant un lieu d’accueil et d'hospitalité pour les malades graves et les indigents, ce paradigme se révèle inadapté au regard des besoins actuels dans la mesure où :

  • Le système de formation des professionnels de santé est caractérisé par une proximité importante avec les CHU,
  • La médecine de ville essentiellement libérale échange peu avec l'hôpital public,
  • Le système de remboursement des actes – la tarification à l'activité – a tendance à survaloriser l'acte technique, voire la sur-spécialisation.

Or, cet hospitalo – centrisme est inadapté aux défis posés au système de santé français

L’hôpital s’est vu donné pour mission de répondre à des évolutions structurelles du système de santé français voire plus largement de la société française. Sans les moyens adaptés, il n’a pas pu répondre à ces défis :

  • Ainsi, au premier rang, les évolutions démographiques : l’allongement de l’espérance de vie, les mouvements de population entre zones urbaines et zones rurales, et entre bassins de vie ont fait décrocher l’équilibre délicat au niveau local entre offre et demande de soins. Ce mouvement, au-delà de modifier le volume de la demande, impactent sa structure. Par exemple, l’allongement de l’espérance de vie renforce naturellement le poids des maladies chroniques dans la demande de soins ; qui n’a pas trouvé une offre adaptée à l’hôpital (nous y reviendrons). Plus largement, la transition épidémiologique voit en outre le poids des maladies chroniques devenir toujours plus fort, contrairement aux maladies aigües. Or, la coordination des soins et plus largement la notion de parcours sont plus pertinentes pour soigner ces maladies chroniques dans la mesure où l’hôpital seul ne peut répondre pertinemment à ces pathologies complexes, hétérogènes et dont le poids est croissant : si 14% des assurés sont touchés par ces ALD, les dépenses à leur égard représentent près de 10% dépenses du régime général[3] ; ces dépenses connaissant une croissance vigoureuse, en raison notamment du vieillissement de la population. Ainsi, en 2025, un Français sur 5 sera touché par une ALD [4]
  • Il en est de-même de la demande d’informations du patient voire de sa participation au sein d’une démocratie sanitaire toujours en construction. Si on voit émerger un « patient-citoyen », consacré d’ailleurs par les ordonnances Juppé de 1996[5], cette demande de démocratisation du système de santé est par nature difficile à satisfaire dans des grandes structures comme les CH(U) français. Or, elle est déjà à l’œuvre au sein des conseils territoriaux de santé (CTS) où siègent les usagers, aux côtés des professionnels de santé. Plus largement, le numérique repense la relation du patient avec son professionnel de santé : la dépendance traditionnelle qui liait le premier au second est atténuée par la circulation d’informations – de qualité variable – sur Internet. Toutefois, cette évolution est encore mal appréhendée par l’hôpital.
  • L’efficience des dépenses de santé, qui s’illustre par la fixation d’un ONDAM d’année en année inférieur à l’évolution tendancielle des dépenses[6]. Si cette pression porte avant tout sur l’utilisation des ressources attribuées, elle n’est pas sans réinterroger le portefeuille d’actions de l’hôpital, et son positionnement central au sein du système de santé français.

     

Au-delà de ces facteurs structurels de remise en question de l’hospitalo-centrisme, ce choix hospitalo-centré est radicalement orthogonal à la logique de parcours de soins. Cette logique a par ailleurs démontré sa pertinence médicale[7] :

La HAS définit ainsi le parcours de soins comme « le juste enchaînement et au bon moment des différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins du patient (consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux et non médicamenteux, prise en charge des épisodes aigus, autres prises en charge médico-sociales notamment, mais aussi sociales) permise par la coordination des interventions professionnelles, fondées sur de bonnes pratiques, lors des phases aiguës et de la maladie mais lors de l’accompagnement global du patient sur le long terme et le développement des actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués. »

 

Prochain article la semaine prochaine sur les réformes pour remédier à cet hospitalo-centrisme français

 

 

[1] Emplois Temps Plein

[2] « L’hôpital », Rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, 2012.

[3] « Quel avenir pour le dispositif de prise en charge des affections de longue durée (ALD) ? », Lettre Trésor-Eco. Consultée sur ce lien le 26 octobre 2017.

[4] Ibid.

[5] Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, et notamment son Titre 1er. Consultée sur ce lien le 26 octobre 2017.

[6] Audition du Directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAM) par la Commission des affaires sociales du Sénat.

[7]« Pourquoi faut-il améliorer la pertinence des soins et des parcours ? », Actes de l’Assemblée du Collectif Inter-associatif Sur la Santé (CISS) du 7 novembre 2016. Consultés sur ce lien le 26 octobre 2017.

 

0 commentaire
Poster un commentaire

Plain text

  • Aucune balise HTML autorisée.
  • Les adresses de pages web et de courriels sont transformées en liens automatiquement.
  • Les lignes et les paragraphes vont à la ligne automatiquement.
Image CAPTCHA
Saisissez les caractères affichés dans l'image.
Back to Top